L'infermiere della pediatria e l'errore terapeutico: studio multicentrico sul territorio modenese

Tra il 15 maggio e il 15 giugno 2010 abbiamo condotto uno studio trasversale sulla popolazione infermieristica che prestava servizio nei reparti di Pediatria della provincia modenese per stimare, sulla base del ricordo degli infermieri, l’esperienza di errore terapeutico durante l’intera carriera lavorativa in ambito pediatrico. Hanno risposto al questionario 85 infermieri su 104 totali pari al 81,7% con una età media di 38,9±7,7 anni (range, 24-62). Solo due appartenevano al genere maschile (2,3%). Il titolo di studio prevalente era il diploma regionale (60,0%), seguito dalla Laurea in Infermieristica (26,0%) e dal Diploma Universitario (7,0%). La media degli anni di servizio prestati in ambito pediatrico era di 13,1± 8,3 anni (range, 1-37).Una percentuale molto elevata di infermieri (90,6%) dichiara di aver assistito durante la propria carriera lavorativa ad errori di terapia. Nel processo di gestione del farmaco è nella fase di somministrazione che si verifica il maggior numero di errori, tra i quali spicca l’errato dosaggio. Il 33,3% degli eventi avversi descritti dettagliatamente dal campione riguardava un’errata dose e tra questi il 18,2% un “ten-fold error” (somministrazione di una dose dieci volte superiore). Il farmaco maggiormente coinvolto risulta l’insulina, dato sovrapponibile alla letteratura di riferimento. Gli orari più a rischio di errore risultavano essere quelli della somministrazione della terapia, che coincidevano anche con quelli dell’ingresso dei visitatori, della fine del turno infermieristico e della preparazione alla visita medica.I nostri dati possono fornire validi spunti per interventi correttivi e di prevenzione del rischio clinico in ambito pediatrico, in particolare, la progettazione di eventi formativi mirati, il miglioramento della precisione nelle prescrizioni farmacologiche e soprattutto la creazione di un contesto organizzativo e strutturale che consenta all’infermiere di operare in sicurezza.