"Il metodo SPIVAK" applicazione alla persona affetta da demenza senile

Introduzione L’approccio più usato negli ambiti che si occupano di diagnosi, cura e riabilitazione psicogeriatrica, sembrerebbe quello della gentil-cura ispirato a Moira Jones, ciononostante abbiamo deciso di prendere in esame il percorso riabilitativo secondo Spivak in quanto le aree funzionali prese in esame, ovvero : cura della casa, igiene della persona ecc … sono le stesse che vengono usate nella valutazione del paziente demente tramite l’utilizzo delle schede di valutazione BINA, IADL, ADL ecc … Queste schede di valutazione vengono fatte ad ogni paziente affetto da demenza e sono le stesse che vengono usate dall’Unità di Valutazione Geriatrica per la valutazione complessiva del paziente. Dopo aver fatto un breve riassunto della teoria di Mark Spivak tratteremo brevemente l’argomento della demenza senile, per poi redigere un piano terapeutico e concludere con un piano di assistenza.Brevi cenni sul metodo Spivak Il metodo Spivak è nato nel 1987 e prende il nome dal suo fondatore, comprendendo sia il modello comportamentale che quello interattivo:- il modello comportamentale è basato sull’acquisizione di competenze e sullo sviluppo di abilità;- il modello interattivo presuppone che una svolta improvvisa nel modo di interagire possa di per sé cancellare il danno accumulato negli anni. Il paziente psico-geriatrico si caratterizza per il fatto che mette in atto una serie di comportamenti non socialmente accettati quindi riceve il rifiuto da parte degli altri e questo comporta una frustrazione perché la persona si rende conto della inadeguatezza del suo comportamento. I continui fallimenti portano il paziente ad entrare in una spirale fallimentare la quale porta alla cronicità, con conseguente: segregazione ed autoisolamento, compromissione della capacità di assumere ruoli sociali, deterioramento dell’autogiudizio, declino della comunicazione con compromissione dell’eloquio, avversione verso gli altri ecc…La spirale fallimentare secondo Spivak Questo paradigma descrive il processo dinamico che porta alla stabilizzazione cronica della persona malata. Esso comprende tre gruppi di variabili:1) Stimoli all’azione; 2) Azioni; 3) Conseguenze delle azioni. Tempo 1 A 1: forte stimolo all’azione, secondo le norme sociali correnti, da parte del paziente e delle altre persone nell’ambiente.B 1: agisce nell’ambiente fisico e sociale.C 1: risposta, fallisce.D 1: conseguenza, attivazione di elementi di ordine inferiore del percorso della desocializzazione.Tempo 2A 2: minore stimolo all’azione secondo le norme sociali correnti.B 2: agisce in un ambiente fisico e sociale più ristretto.C 2: risposta, fallisce.D 2: conseguenza, attivazione di elementi di ordine superiore del percorso della desocializzazione.Tempo 3A 3: ancora minore stimolo all’azione secondo le norme sociali correnti.B 3: agisce in un ambiente fisico e sociale ancora più ristretto.C 3: risposta, fallisce.D 3: conseguenza, attivazione di elementi di ordine ancora superiore del percorso della desocializzazioneTempo 4A 4: poco o nessuno stimolo all’azione secondo le norme sociali correnti.B 4: agisce in un ambiente fisico e sociale impoverito le cui norme sono dirette al mantenimento del sistema.C 4: risposta, successo.D 4: conseguenza, soddisfatte con successo le aspettative degli elementi di ordine più elevato del percorso della desocializzazione.Per evitare il percorso del processo di stabilizzazione, risulta efficace l’intervento su tre livelli:1) relazione persona-operatore;2) attività per l’acquisizione delle competenze mancanti;3) struttura del contesto fisico e ambientale in cui articolare e sviluppare i livelli. Il principio ispiratore del metodo Spivak è quello di cercare di arrestare la cascata di eventi che porta alla cronicità ed eventualmente di farla regredire. Risulta quindi fondamentale il rapporto persona-operatore, dove il professionista infermiere deve cercare di instaurare un rapporto profondo con il paziente cercando di capirne le emozioni, i suoi bisogni e soprattutto supportando i suoi continui fallimenti. Il terapeuta quindi dovrà:1) stabilire il contatto;2) accettare il paziente e fornirgli supporto;3) offrirgli una struttura terapeutica che ne desti l’interesse e che rispondendo ai bisogni personali, possa neutralizzare l’apatia e l’evitamento. L’approccio alle persone affette da patologie croniche è spesso ostacolato dalla loro propensione a reagire in modo disorganizzato e questo può essere dovuto al fatto che percepiscono ogni nuovo contatto esterno come una minaccia, ma anche al loro deficit di risorse organizzate per le attività strumentali quotidiane. L’accettazione dell’infermiere deve essere selettiva nel senso che tutti i comportamenti che intralciano la terapia vanno modificati. Il paziente cercherà in ogni modo di porre in essere dei comportamenti atti a scoraggiare l’operatore. Il coinvolgimento del paziente deve essere lento e graduale. Il primo momento ha come scopo quello di rompere l’isolamento del paziente; il secondo momento l’inserimento dell’utente all’interno di una attività gruppale; il terzo momento nel rafforzare la relazione terapeutica e per tentare di far sviluppare altre relazioni alla pari ed infine il quarto momento rappresenta il passaggio delle competenze dall’interno (centro) all’esterno (società). Dopo aver acquisito e consolidato le competenze sociali, è necessario far evolvere l’interesse per il “far da sé” verso l’accettazione del “far per necessità” che, dunque, rappresenta il tratto saliente di questa quarta fase evolutiva dell’attività. Le aree riabilitative La principale funzione del professionista infermiere è quella di sostenere la persona nell’apprendimento di quelle abilità tecniche che gli consentono una vita dignitosa ed indipendente: per esempio l’igiene personale o la cura della casa. Questo perché la maggior parte delle volte queste persone hanno perso la capacità di portare a termine anche compiti molto semplici. Gli operatori non devono solo far acquisire competenze, ma devono anche dare delle motivazioni che spingano l’utente a mettere in pratica le abilità apprese e a non perderle dopo poco tempo. Per la formulazione degli obiettivi infermieristici, l’accertamento andrà realizzato nell’ambiente nel quale la persona vive, affinché ogni comportamento venga definito socialmente competente o meno, in relazione al contesto sociale. Inoltre questo non è un processo definito una volta per tutte, ma che è necessario ripetere ogni volta che lo spazio vitale del paziente cambia. Il raggiungimento delle abilità tecniche è suddiviso in cinque aree riabilitative che sono: 1) cura della persona; 2) lavoro;3) casa;4) famiglia, amici;5) tempo libero.Disorganizzazione del comportamento La disorganizzazione del comportamento, spesso avviene come la rottura del regolare svolgimento di una sequenza di azioni e la sua sostituzione con un comportamento frammentario, casuale e caotico. Fattori di disorganizzazione del comportamento:1) presenza nell’ambiente circostante di elementi disturbanti l’attività in corso;2) interruzione dell’interazione persona-infermiere da parte di terzi;3) eccitamento emotivo che rende difficile prestare attenzione a qualsiasi cosa;4) complessità situazionale che si verifica quando nella stessa stanza c’è il televisore acceso e contemporaneamente diverse persone parlano; 5) cambiamento ambientale;6) preoccupazione (questo si verifica quando il paziente rivolge tutta l’attenzione verso l’interno e “vive nel suo mondo”);7) difficoltà ad assumere ruoli (riesce ad assumere solo il ruolo di malato).Dimensione guida Per ridurre la disorganizzazione del comportamento ci guidano quattro dimensioni:1) interazione;2) adeguamento degli obiettivi;3) esecuzione di compiti strumentali;4) espressione delle emozioni.Struttura del programma di riabilitazione Il piano di trattamento dovrebbe essere strutturato in questo modo:1) diagnosi dei comportamenti socialmente competenti;2) elenco dei comportamenti socialmente non competenti;3) quali comportamenti socialmente competenti sono da acquisire;4) in quale unità di attività si devono sviluppare gli obiettivi;5) quale parte dell’unità di attività bisogna attivare;6) quali sono gli interventi clinici socialmente competenti da utilizzare.Progetto terapeutico Il progetto terapeutico, secondo il metodo Spivak, mira alla risocializzazione del paziente e ad aumentare la sua articolazione sociale, basandosi su quattro concetti fondamentali:1) analisi del funzionamento richiesto suddiviso nelle varie componenti; 2) ambiente strutturato per l’apprendimento;3) assistenza attiva;4) transizione ai contesti esterni.L’Accertamento infermieristico Il paziente demente nella maggior parte dei casi è un caso complesso, in quanto presenta spesso più patologie e quindi anche più bisogni da soddisfare. La valutazione deve essere multidimensionale e prendere in considerazione tutti gli aspetti della persona, vista in funzione di ciò che è stata, ciò che è, ciò che diventerà. La valutazione viene fatta utilizzando delle scale che si rilevano ottimi strumenti di lavoro. Queste scale, valutano tutti i bisogni fondamentali dell’individuo ovvero la deambulazione, l’alimentazione ecc …ma non solo, in quanto valutano anche i bisogni secondari come la comunicazione, le attività occupazionali. Le scale di valutazione mettono in evidenza i bisogni del paziente e permettono di impostare un piano assistenziale personalizzato. Queste devono essere ripetute ogni volta che si verifica un peggioramento o un miglioramento e questo per adattare la pianificazione assistenziale. Queste scale misurano le capacità della persona nella cura della casa, cura di se stessa, hobby e tempo libero che sono gli stessi parametri presi in considerazione da Mark Spivak.Pianificazione dell’Assistenza infermieristica- Memoria La perdita di memoria è il sintomo più caratteristico della demenza, la più colpita è la memoria a breve termine. Questo compromette la capacità di imparare e può essere irritante, inoltre spesso rende difficile instaurare un discorso. Come affrontare la perdita di memoria Mantenere un atteggiamento positivo e rassicurante e non considerare i suoi comportamenti come rivolti contro di noi; evitare di sottolineare gli errori; utilizzare biglietti o promemoria; Come evitare problemi dovuti alla perdita di memoria Costruire un ambiente adatto, evitare inutili cambiamenti, creare una routine;- Comunicazione Spesso i malati manifestano difficoltà nella comunicazione ed hanno problemi a capire la lingua parlata e scritta, possono insorgere sentimenti di rabbia quando non vengono capiti e questo può portare all’isolamento. Il malato di demenza usa un linguaggio meno complesso: frasi corte e un vocabolario limitato. Come facilitare la comunicazione verbale Sedersi di fianco a lui e cercare di incoraggiarlo a parlare; evitare di sottolineare i suoi errori; adattare il proprio stile di linguaggio; usare frasi affermative; comunicargli un messaggio per volta;Come usare la comunicazione non verbale Fare in modo di non comunicare messaggi tra loro contrastanti; interpretare il “linguaggio del corpo”; dare sicurezza e sostegno mediante il contatto fisico e mantenere il contatto visivo; usare immagini e fotografie per facilitare la comprensione del messaggio;- Disorientamento La perdita dell’orientamento spazio-temporale, è dovuta ad alterazione cerebrali. Tale perdita genera ansia e frustrazione.Come affrontare il disorientamento Creare una routine; adattare l’ambiente ai bisogni del malato e mantenerlo costante;- Attività fisiche e ricreative Avere qualcosa da fare per il paziente demente è fondamentale perché aiuta a strutturare la giornata, favorisce la socializzazione, inoltre l’inattività può portare ad un deterioramento delle condizioni fisiche oltre che alla noia. Incoraggiare il malato ad avere interessi e a restare attivo può aiutarlo a condurre una vita il più possibile normale.Come trovare attività piacevoli per il malato Coinvolgere il malato in attività; enfatizzare il divertimento e non il risultato; trovargli nuovi interessi e fargli fare moto all’aria aperta;Come evitare che si senta scoraggiato, frustrato o annoiato Limitare la durata dell’attività e interrompere la stessa ai primi segni di stanchezza; individuare un compito che il paziente sia in grado di assolvere; - SicurezzaMolti malati non soffrono soltanto di disturbi della memoria ma hanno anche problemi fisici e questo espone loro ad un elevato pericolo di incidenti: prendere la scossa elettrica, avvelenarsi, assumere farmaci. Tuttavia per eliminare completamente il pericolo di incidenti bisognerebbe sorvegliare la persona continuamente. E’ necessario quindi, trovare il giusto equilibrio tra indipendenza e sicurezza.Come creare un ambiente protetto e dare un senso di sicurezza Mettere sotto chiave qualunque cosa possa rappresentare un pericolo; disporre adeguatamente l’arredamento per facilitare gli spostamenti del malato e dotare di serrature tutti gli infissi interni ed esterni; assicurarsi che stanze e corridoi siano ben illuminati.- Cambiamenti di umore e di comportamento Il malato di demenza si comporta spesso in modo aggressivo sia verbalmente sia fisicamente, questo comportamento può metterci in grave difficoltà emotiva e pratica. Ricordiamo che l’aggressività è dovuta alla malattia quindi non risparmia nessuno anche le persone con un carattere molto mite. La causa più comune dell’aggressività è la paura, si tratta quindi di una naturale risposta dell’organismo contro una falsa percezione di pericolo. Non sempre si riesce a prevenire l’aggressività bisogna però cercare di ridurre al minimo le conseguenze per sé e per gli altri. Talvolta il malato di demenza può andare in collera, scaraventare oggetti in giro e urlare. Per il malato, la collera può essere l’unico modo per esprimere qualcosa, oppure può insorgere per aver dovuto chiedere l’aiuto degli altri.Come affrontare un comportamento aggressivo Mantenere un atteggiamento calmo e rassicurante evitando gli atteggiamenti di sfida e cercando di distrarre il paziente.- Ansia e paura Per alcuni malati l’ansia può essere dovuta alla confusione tra il passato ed il presente, oppure alle preoccupazioni rispetto al futuro. Purtroppo non sempre è possibile determinare la causa dell’ansia o della paura e questo ci farà sentire sempre più impotenti. Tuttavia non è sempre necessario capire la causa della sofferenza per prestare aiuto. Come affrontare l’ansia e la paura Rassicurare con il contatto fisico, cercare di ridurre i possibili motivi di paura e se l’ansia è grave rivolgersi al medico.- Apatia Alcuni malati stanno seduti o rimangono senza far nulla per molto tempo, può succedere che smettano di comunicare con gli altri e che si chiudano in se stessi forse come conseguenza della loro incapacità di comunicare.Come affrontare l’apatia Non costringere il malato a fare qualcosa che non vuole; incoraggiare le attività che riesce a svolgere; congratularsi con lui quando riesce a fare qualcosa; lasciare che si fermi quando è stanco; cercare di stimolare il suo interesse;- Depressione Il malato deve affrontare molte perdite a causa della sua dipendenza dagli altri, quindi è naturale che si senta giù di morale. Da questo generico senso di malinconia può svilupparsi una depressione. - Allucinazioni e deliri Un’allucinazione è qualcosa che la persona crede di udire, vedere o sentire ma che non esiste nella realtà, generalmente sono spiacevoli. I malati di demenza soffrono spesso di alterate identificazioni deliranti. Le allucinazioni più frequenti riguardano parenti o persone addette all’assistenza che vengono ritenuti impostori. Inoltre, a causa del danno cerebrale, alcuni malati possono confondere o interpretare erroneamente ciò che vedono, sentono o gustano. Allucinazioni e deliri possono provocare paure intense e scatenare reazioni violentissime.Come affrontare le allucinazioni e i deliri Cercare di spiegare e rassicurare, senza mettere in discussione la convinzione delirante; evitare la contenzione fisica; cercare di scoprirne le cause e modificarne l’ambiente.- Insonnia e girovagare notturno Questi malati spesso non riescono a dormire e si comportano se fosse giorno disturbando con le loro attività anche i familiari. Bisogna trovare il modo di garantire a chi assiste ed al resto della famiglia un riposo sufficiente, cercando al tempo stesso di far dormire il paziente. Tuttavia poiché questo non è sempre possibile, occorre ridurre i rischi potenziali e aumentare il comfort del malato durante le numerose ore che passerà sveglio.Come affrontare l’insonnia e il girovagare notturno Cercare di rendere il girovagare notturno privo di pericoli; Limitare i sonnellini del malato durante il giorno; cercare di scoprire se l’insonnia ha qualche causa specifica.- Igiene personale Nella maggior parte dei casi questi pazienti hanno perso l’autonomia nel prendersi cura di sé, spesso non sono in grado di manovrare il pettine o di recarsi in bagno per lavarsi, inoltre è possibile che non avvertano l’importanza di lavarsi regolarmente o di badare al proprio aspetto.Come affrontare i problemi dell’igiene personale Fare in modo che il bagno diventi una cosa piacevole; limitare la scelta degli indumenti; usare cerniere lampo; scarpe tipo mocassino senza lacci e gonne o pantaloni con elastica in vita.- Alimentazione Spesso l’alimentazione è compromessa, infatti, a causa della confusione che domina il cervello del malato, può succedere che questo mangi troppo spesso o troppo poco. Inoltre sovente sopraggiungono problemi di malassorbimento, che associati alla mancanza dello stimolo della sete portano a disidratazione e malnutrizione. Queste persone inoltre sono soggette ad un aumento del metabolismo dovuto all’agitazione psicomotoria che spesso domina la loro giornata, di conseguenza necessitano di una dieta ipercalorica e spesso anche iperproteica a causa delle difficoltà di assorbimento. Come affrontare le difficoltà nell’alimentazione Organizzare i pasti in base alle particolari esigenze della persona malata; assicurare un’adeguata idratazione durante il giorno; controllare sempre la perfetta tenuta dei denti o della protesi; fare assumere al paziente una postura che faciliti la deglutizione.- Incontinenza Il malato di demenza ad un certo punto può soffrire di incontinenza urinaria e questo è motivo di angoscia e può provocare umiliazione e vergogna. E’ importante rendersi conto che l’incontinenza non è mai dovuta esclusivamente a cause fisiche, ma può essere causata da altri problemi, quali la perdita di memoria, il disorientamento, le difficoltà di comunicazione o una malattia concomitante. Come affrontare l’incontinenza Assicurare il mantenimento di una accurata igiene utilizzando eventualmente anche dei presidi atti a contenere la fuoruscita dei liquidi organici; fare in modo che il bagno sia riconoscibile, accessibile, utilizzabile; non somministrare liquidi in tarda serata; trovare indumenti facili da sbottonare e togliere.- Stipsi Può accadere che questi malati soffrano di stipsi, questo può procurargli sofferenza fisica, perdita dell’appetito, persino incontinenza fecale. Non sempre il malato si rende conto di ciò che gli accade, ne è in grado di spiegarlo, si rende necessario prestare molta attenzione ai segnali e fare prevenzione.Come affrontare la stipsi Osservare se va in bagno regolarmente; evitare di somministrare troppi lassativi; cambiare la dieta del malato aumentando il consumo di fibre e verdure.- Deambulazione L’invecchiamento dell’organismo spesso provoca problemi nella deambulazione con conseguente aumento del rischio di cadute, nei casi più gravi questi deficit possono aumentare fino all’immobilità totale e all’allettamento. Il nostro compito è quello di evitare le complicanze, mobilizzare il malato per evitare l’insorgere di lesioni da compressione, rendere l’ambiente idoneo per diminuire il rischio di cadute.Come affrontare i deficit nella deambulazione Monitorare sempre l’equilibrio e l’andatura mediante il Tinetti Test; favorire il movimento ed il tono muscolare; eliminare pedane e tappeti; consigliare al paziente calzature antiscivolo e con lacci; non deambulare dopo l’assunzione di farmaci sedativi; utilizzare presidi come il bastone o il tripode; cercare di rimuovere le barriere architettoniche.Conclusioni L’unico strumento che ci permette di avvicinare in modo abbastanza sicuro la persona affetta da demenza è non avere pregiudizi, non badare all’ordine che le cose o le azioni dovrebbero avere. Tutto ciò che per noi può sembrare strano o disordinato può essere visto dal paziente come normale. Il demente vive una realtà molto diversa da quella reale; accettare che girovaghi per il corridoio convinto di essere in procinto di zappare l’orto ci mette in relazione con lui molto di più che cercare di mettere in opera terapie particolari ed eccessivamente strutturate. Secondo il nostro punto di vista non è possibile valutare se gli interventi socialmente competenti sono stati acquisiti, perché il paziente affetto da demenza necessita di essere trattato perennemente fino alla sua morte, trattandosi di una patologia progressiva che attualmente, può solo essere rallentata. Gli interventi sono mirati a migliorare la qualità di vita del paziente ed i rapporti interpersonali che diventano molto difficili da gestire, soprattutto nelle fasi avanzate della malattia. Il punto di forza di questo modello terapeutico è che permette al personale di provare ad ottenere dal paziente un comportamento adeguato, inoltre rappresenta qualcosa di scritto che spinge a mettere in atto degli interventi che normalmente in un reparto di geriatria non sarebbero presi in considerazione. Il punto di debolezza è rappresentato dai deficit della cognitività in quanto diventa impegnativo lavorare quando le risorse cerebrali residue sono veramente poche, infatti questo modello è stato ideato per pazienti psichiatrici che hanno maggiori potenzialità.