Linfadenectomia sovraomoioidea.

Lo svuotamento linfonodale sovra-omoioideo è la dissezione laterocervicale selettiva più frequentemente eseguita in caso di carcinoma del cavo orale. Con il termine “svuotamento linfonodale selettivo” si intende l’asportazione dei pacchetti linfonodali a maggior rischio di metastasi, con la preservazione di uno o più livelli linfonodali di solito rimossi durante uno svuotamento radicale. In particolar modo lo svuotamento sovraomoioideo prevede la dissezione del I-II-III livello linfonodale (ovvero al di sopra, cranialmente, rispetto al muscolo omoioideo). La possibilità di eseguire dissezioni selettive del collo si basa sul fatto che il drenaggio linfatico delle mucose del cavo orale, in pazienti con carcinoma a cellule squamose precedentemente non trattati, segue percorsi relativamente costanti e di conseguenza le metastasi linfonodali presentano un pattern di diffusione relativamente prevedibile in base alla localizzazione del tumore primitivo. Gli studi anatomici di Rouvière, Fish e Sigel (e successivamente Shah) hanno concluso che i tumori della cavità orale metastatizzano più frequentemente ai linfonodi del collo del I, II, e III livello, mentre i tumori dell’orofaringe, ipofaringe, laringe metastatizzano più frequentemente al II, III, e IV livello. Il trattamento chirurgico delle metastasi linfonodali è stato proposto ed eseguito in origine da Von Albrecht nel 1875, ai primordi della chirurgia laringea, con la sola asportazione dei linfonodi metastatici; Gluck e Sorensen asportavano anche il muscolo sternocleidomastoideo, la giugulare interna e, talvolta, la carotide. Crile nel 1898 introdusse lo svuotamento linfonodale sistematico in monoblocco con la laringectomia, dimostrando che nella sua casistica i malati così trattati sopravvivevano mediamente quattro volte di più di quelli trattati con semplice laringectomia. In seguito, circa 70 anni dopo, Suarez e Bocca iniziarono a conservare il nervo spinale accessorio, la vena giugulare interna e il muscolo sternocleidomastoideo in caso di tumori della laringe e ipofaringee con collo clinicamente negativo per localizzazioni metastatiche linfonodali. L’origine dello svuotamento selettivo, invece, non è del tutto chiara. Molti chirurghi hanno usato questo tipo di procedura per decadi senza descriverla formalmente. Per esempio, Kocher eseguiva un’asportazione parziale dei linfonodi nei pazienti con carcinoma del cavo orale e collo N0 già alla fine del diciannovesimo secolo. Con il tempo si diffuse una procedura detta “svuotamento sovraioideo” (cioè del I livello) nei casi di linfoadenopatie occulte associate ai carcinomi soprattutto del labbro. In seguito, nel 1972, Lindberg ha dimostrato che i livelli più frequentemente coinvolti in pazienti con carcinoma del cavo orale sono in genere il II e il III; nei carcinomi del pavimento della bocca e della lingua mobile il livello più frequentemente coinvolto è, invece, il I. Più tardi Byers propose i termini “anteriore” e “sovraomoioideo” per indicare le dissezioni parziali, ma solo nel 1991 si iniziò ad usare il termine selettivo per descrivere le resezioni linfonodali limitate (Academy’s Committee for Head and Neck Surgery and Oncology). In generale lo svuotamento linfonodale laterocervicale del collo può essere eseguito secondo due diversi tempi rispetto al momento dell’asportazione del tumore primario: 1) in contemporanea all’asportazione del tumore primario ed in assenza di evidenza clinica e radiologica di metastasi linfonodali laterocervicali, ovvero in stadio cN0, al fine di eradicare eventuali metastasi occulte: viene definito svuotamento elettivo o elective neck dissection. 2) successivamente all‘intervento sul tumore primario, al manifestarsi clinico o radiologico delle metastasi linfonodali laterocervicali: viene definito svuotamento terapeutico o therapeutic neck dissection. Lo svuotamento linfonodale elettivo (cN0) è abitualmente di tipo selettivo. Lo svuotamento selettivo del collo per il carcinoma del cavo orale comprende i livelli I-III ed è altrimenti denominato svuotamento linfonodale laterocervicale sovra-omoioideo. La “depth of invasion” (DOI) è ad oggi il miglior fattore per ipotizzare la presenza di metastasi linfonodali occulte laterocervicali e quindi decidere se attuare uno svuotamento linfonodale laterocervicale elettivo (cN0) o terapeutico (al manifestarsi delle metastasi linfonodali cN+). Per carcinomi con una DOI maggiore ai 4mm, si deve programmare uno svuotamento linfonodale elettivo (NCCN Guidelines, 2018). Studi randomizzati hanno dimostrato la superiore efficacia in termini di sopravvivenza dello svuotamento linfonodale elettivo in pazienti affetti da carcinomi del cavo orale cN0, quando la profondità d’infiltrazione (DOI) è superiore ai 3 mm. Quando la DOI è compresa tra 2 e 4mm si deve valutare e soppesare quando sia attuabile l’alternativa di un follow-up stringente ed accurato, secondo le specifiche condizioni socio-sanitarie del paziente in esame. In caso di dubbia aderenza al follow-up clinico-strumentale, consigliamo di effettuare uno svuotamento elettivo sovraomoioideo. In conclusione, lo svuotamento selettivo sovra-omoioideo del collo è attualmente indicato nei pazienti con carcinoma squamoso del cavo orale senza evidenza clinica o radiologica di coinvolgimento linfonodale(cN0), da attuarsi in unico tempo con l’asportazione radicale del tumore primario.