Il ruolo del fattori farmacologici nella trasformazione della cefalea episodiche in croniche quotidiane

La “Drug-Induced Rebound Headache” può essere considerata come un problema contingente che può verificarsi nel contesto delle diverse forme di cefalea cronica ove queste siano associate ad un uso eccessivo di analgesici. Questa cefalea è caratterizzata da due processi che avvengono contemporaneamente: all’aumentare dell’uso di analgesici si associa infatti una cefalea sempre più persistente e frequente (32, 33). Si stima che nella popolazione generale ne soffra lo 0.5 - 1% ma in Europa il 5 - 10% dei soggetti che si rivolgono ai centri cefalee hanno questo problema (4, 34). Negli USA dal 50 all’80% dei pazienti che si rivolgono a specialisti per una cefalea cronica usa analgesici tutti i giorni (35). Le dimensioni esatte del fenomeno sono tuttavia poco note in quanto le informazioni che derivano dai centri cefalee si riferiscono probabilmente alla punta dell’iceberg escludendo quei pazienti che non si rivolgono agli specialisti. Nella nostra casistica circa il 10% dei pazienti che si rivolgono al Centro hanno una cefalea cronica e il 3% abusa di analgesici (36). Gli elementi in gioco in questa forma di cefalea sono innanzitutto i farmaci analgesici/sintomatici e antiemicranici in commercio. Comprendono l’intero range dei farmaci per il trattamento acuto della cefalea: associazioni analgesiche contenenti caffeina, ergotamina, codeina, barbiturici ma anche singoli FANS e triptani (37). Le modalità di uso possono andare dall’uso eccessivo, ai limiti con quello fisiologico, all’uso francamente patologico caratterizzato da tolleranza, dipendenza e sintomi astinenziali alla sospensione (36). Per quanto riguarda i meccanismi di questa cefalea è abbastanza condivisa l’idea che qualsiasi sostanza capace di eliminare rapidamente il dolore, se usata frequentemente, per un periodo continuativo, possa provocare “rebound” e quindi “drug induced headache” (38, 39). Tale cefalea è un problema specifico dei soggetti cefalalgici, non si osserva in altri pazienti, per esempio quelli con patologie reumatiche che pur assumono a lungo farmaci analgesici (40, 41). Questa particolare vulnerabilità potrebbe essere collegata all’elevata comorbidità psichiatrica nei soggetti emicranici. In aggiunta la suscettibilità al rebound varia molto da un soggetto ad un altro. La definizione di dosaggi limite, critici, che se sorpassati per un certo periodo di tempo, sarebbero capaci di provocare “rebound” e cronicizzazione della cefalea va pertanto presa con molta cautela (42). In aggiunta le dosi e il tempo necessario per sviluppare la cefalea da rebound non sono state definite in studi rigorosi ma spesso desunte dall’analisi dei diari di persone che già soffrivano di cefalea cronica (43). La cefalea da sospensione o da rebound poi non compare sempre. E quando compare, tranne quella da ergotamina, non sembra avere caratteristiche specifiche diverse a seconda del farmaco, se non un’estrema gravità (44, 45). La cefalea da rebound non è mai stata dimostrata in trials controllati verso placebo.