L’uso quotidiano di analgesici è causa od effetto della cronicizzazione di una cefalea?

Gli analgesici sono i farmaci più utilizzati nel mondo (1). Escludendo i morfinici sono oggetto d’abuso e/o inducono dipendenza unicamente su base iatrogena, in soggetti con dolore cronico quando vengono mal curati (2). L’uso di analgesici e’ tipico di chi soffre di cefalea (3) mentre l’uso eccessivo si associa invariabilmente ad una cefalea cronica, quotidiana o quasi. Le forme croniche rappresentano uno dei capitoli più complessi nell’ambito della diagnosi e della terapia delle cefalee. Nonostante l’importanza pero’ non hanno ancora trovato una sistemazione nosologica definitiva e sono di difficile inserimento anche nell’ambito della classificazione dell’IHS (4, Silberstein,1994, 51). Le cefalee croniche gravi e disabilitanti, comportano un costo notevole sul piano individuale e sociale (5, 6), impegnano il maggior numero di risorse sanitarie (7) e spesso sono refrattarie alle terapie efficaci nelle forme episodiche (8). Quando alla cefalea cronica si associa un uso frequente, regolare, eccessivo, improprio, o un vero abuso di analgesici (che può portare alla dipendenza) i due fenomeni si sovrappongono e si intrecciano in un tutto quasi inestricabile. Sebbene le prime prove dell’esistenza di cefalee croniche correlate ad un uso eccessivo di analgesici siano state suggerite sin dagli anni ’50 (8) la responsabilità della cronicizzazione fu attribuita con forza ai farmaci analgesici solo negli anni ’80 (10-12) osservando che quando si riesce ad interrompere stabilmente l’assunzione dell’analgesico si assiste anche ad un miglioramento della cefalea. Da allora le stesse osservazioni sono state ripetute ed ampliate: che i farmaci analgesici rappresentino il principale fattore di cronicizzazione di una cefalea inizialmente episodica e’ pertanto una conoscenza considerata acquisita (13). L’inter- relazione tra farmaci analgesici e cefalea cronica viene di norma descritta come se i primi fossero la causa della seconda: il paziente assumeva analgesici tutti i giorni e soffriva di una grave cefalea; sospendendo l’uso di analgesici la sua cefalea e’ migliorata; ne deriva che gli analgesici erano la causa del suo star male. La stessa realtà clinica può pero’ essere descritta anche nel modo seguente: il paziente soffriva di una grave cefalea e doveva assumere analgesici tutti i giorni; trovando finalmente una soluzione efficace e diversa dall’uso dell’analgesico sta molto meglio e non ha più bisogno di assumere tanti analgesici. Tra i controlli ed un gruppo di soggetti con cefalea cronica non c’era nessuna differenza nel consumo di analgesici sintomatici prima che insorgesse la cronicità (Baldrati et al, 1985) Allora l’assunzione dei farmaci analgesici era la causa della cefalea cronica oppure una sua logica conseguenza? Per tentare di rispondere a questa domanda abbiamo analizzato la letteratura di lingua inglese dal 1988 ad oggi sulle cefalee croniche e l’uso di analgesici, focalizzando la ricerca sugli elementi a favore e/o contro ciascuna delle due interpretazioni della stessa realtà clinica. L’obiettivo era quello di farne una valutazione critica, orientata a capire se nei soggetti che soffrono di cefalea cronica e fanno un uso eccessivo di analgesici l’intervento terapeutico deve puntare primariamente a trattare l’abuso per curare la cefalea o a trattare la cefalea per prevenire l’abuso.