Cefalee croniche con uso quotidiano di farmaci

Le cefalee croniche rappresentano ancora oggi uno dei problemi principali nell’ambito della gestione delle cefalee primarie. La loro rilevanza sul piano clinico è notevole sia per la gravità della cefalea e della disabilità che si associa (1) sia per l’elevata comorbidità medica e psichiatrica (2). Di conseguenza impegnano fortemente le strutture sanitarie pur essendo i risultati di tanti sforzi terapeutici in genere modesti (3). L’argomento delle cefalee croniche con uso quotidiano di farmaci si presenta abbastanza confuso a tutti i livelli: l’epidemiologia è incerta (4); l’inquadramento diagnostico secondo la classificazione IHS è problematico (5); i meccanismi patogenetici, solo in minima parte ipotizzati, rimangono oscuri (6, 7, 8); il trattamento è empirico, non standardizzato nè validato se non nelle linee generali (9). Infine la letteratura su questo tema si presenta talmente eterogenea che pur riflettendo la complessità del problema non aiuta certo a chiarirlo (9). Tutti questi aspetti di poca chiarezza sono tra loro collegati. Le difficoltà nosologiche impediscono di progettare studi rigorosi e quindi di ottenere risultati affidabili e ripetibili. Le prime prove dell’esistenza di cefalee croniche associate ad un uso eccessivo di analgesici risalgono agli anni ’50 (10). Tuttavia solo a partire dagli anni ’80 la responsabilità della cronicizzazione fu attribuita con forza ai farmaci analgesici osservando che quando si riesce ad interrompere stabilmente l’assunzione dell’analgesico si assiste di solito anche ad un miglioramento della cefalea (11-14). Questa impostazione ha avuto il merito di suggerire sia quale doveva essere l’approccio terapeutico - la sospensione dei farmaci analgesici - sia come doveva essere effettuata la prevenzione - usare in modo corretto i sintomatici. Purtroppo questo paradigma non sempre regge al confronto con la clinica. Una percentuale variabile dal 30 al 40% dei pazienti a seconda degli studi (15-21) infatti non migliora nemmeno dopo un mese dalla sospensione dell’analgesico e molte cefalee si cronicizzano o sono croniche in assenza di un uso eccessivo di analgesici. Dagli anni ‘90 ad oggi si sta andando verso un altra visione del problema: gli analgesici non sono più considerati la causa per eccellenza della cronicizzazione ma uno dei possibili fattori coinvolti nel processo (22, 23) e certamente un elemento che complica enormemente la gestione di una cefalea cronica (24-27). Inoltre l’attenzione si sta sempre più spostando dai farmaci alla comorbidità psichiatrica ed in particolare alla depressione presente fin nell’80% dei soggetti con cefalea cronica (28, 29).