BACKGROUND: La “cardiomiopatia cirrotica” [CC] comprende una serie di alterazioni funzionali (disfunzione sistolica ma soprattutto diastolica; presenza di alterazioni strutturali e morfologiche a carico degli atri e dei ventricoli; allungamento del tratto QT all’elettrocardiogramma; presenza di markers sierici suggestivi di sofferenza e/o fibrosi cardiaca) che si instaurano a livello miocardico col progredire della malattia epatica. Poiché la CC è indipendente dall’eziologia dell’epatopatia, diversi fattori bioumorali cirrosi-associati sono stati considerati responsabili del suo sviluppo.SCOPO DEL LAVORO: (1) valutare la prevalenza di CC nei pazienti ricoverati presso un centro epatologico specialistico (2) valutare il grado di correlazione e importanza relativa dei vari fattori bioumorali CC-associati (3) costruire un algoritmo predittivo della presenza di coinvolgimento miocardico nel paziente con cirrosi.MATERIALI E METODI : Abbiamo studiato 50 pazienti (17 donne, età media 65 ± 9 anni) affetti da cirrosi epatica. Abbiamo escluso dallo studio pazienti affetti da cirrosi con storia o evidenza clinica di cardiopatia, pneumopatia, anemia grave, o altra patologia sistemica infiammatoria. Lo studio ha incluso anche un secondo gruppo di 17 pazienti (6 donne, età media 63 ± 7 anni) affetti da epatite cronica attiva (ECA) non cirrotica (biopsia con stadio ISHAK ≤ 4) non in trattamento attivo con terapia antivirale (interferone e/o antivirali) al momento dell’inclusione nello studio e senza storia clinica di cardiopatia, pneumopatia o altra patologia sistemica infiammatoria. Tutti i pazienti arruolati sono stati sottoposti a (1) determinazione della pressione arteriosa (2) ECG per valutazione del QT e QT corretto; (3) valutazione dello stadio di malattia (score Child-Pugh Turcotte e MELD); (4) determinazione dei livelli plasmatici di diverse sostanze coinvolte nella patogenesi della CC e/o considerate come marcatori bioumorali di insufficienza cardiaca [Fattori natriuretici (ANF e BNF), Epinefrina (E), Norepinefrina (NE), attività reninica plasmatica (PRA), Aldosterone (A), Ossido nitrico (NO), Interleuchina 6 (IL-6) e Tumor necrosis factor alfa (TNF-)]; (5) determinazione plasmatica di indici diretti [determinazione del pro peptide n-terminale del pro collagene di tipo III (PIIINP)] e indiretti di fibrosi (score non invasivi di fibrosi APRI, 4-parametrs e Fibroscore). (6) anamnesi farmacologica. Tutti i pazienti sono inoltre stati sottoposti a ecocardiogramma mono e bidimensionale per la determinazione degli indici di funzionalità sistolica e diastolica [FE, Ea, TAPSE, E/A ratio, Deceleration time (DT)].RISULTATI : La prevalenza di deficit diastolico nella nostra popolazione di cirrotici è risultata elevata (il 50% dei pazienti con cirrosi epatica presenta un E/A ratio patologico e il 62% presenta un DT patologico); per entrambi i parametri la prevalenza tende ad aumentare col peggiorare dello stadio di malattia (il 100% dei soggetti in Child C hanno un E/A ratio patologico e il 92% dei pazienti un DT patologico). QT allungato era presente in 19 pazienti con cirrosi epatica (38%) rispetto a 1/16 soggetti con ECA (6.25%) (p<.001). All’analisi univariata gli indici di funzione diastolica (DT e E/A ratio) apparivano significativamente correlati coi livelli di NO r=.414, p=.000 e r=.395, p=.001), TNF-alfa r=-514, p=.000, r=.481, p=.000) , NE r=-.615, p=.000, r=.-569, p=.000), E(r= -.605, p=.000, r= -.569,p=.000) Aldosterone (r= -.476,p=.000; r=.587, p=.000) PRA, (r= -.512, p= .012; r=-656, p=.001), ANP (r= - 521, p=.000; r=.560, p=.000) e BNP (r=-574, p=.001; r=669, p=.000); apparivano inoltre entrambi correlati agli indici di fibrosi diretti (PIIINP) (r=-546, p=.000; r=.524, p=.000) e al punteggio ottenuto con gli scores Fibroscore (r=-.490, p=.000) e 4-parameters (r= - .490, p=.000; r= .583, p=.002). Abbiamo osservato una associazione significativa fra presenza di QT lungo e punteggio Child (OR 1.99, p=.000), durata di malattia (OR 1.077, p=.048), TNF-alfa (OR 1.078, p=.014), Aldosterone (OR 1.003, p=.003) ANP ( OR 1.078, p=.021), BNP (OR 1.076, p=.025), PIIINP (OR 1.027, p=,025), Fibroscore ( OR= 9.24, p=.034) e 4-parameters (1.56, p=.012). Sia i parametri di funzione diastolica (EA ratio = r=.605, p<.000; DT = r=-.612, p=.000) che la presenza di QT lungo ( OR 0.461, p= .000) apparivano correlati all’esposizione (misurata come AUC di tempo per dose assunta) alla terapia diuretica con antialdosteronici. All’analisi multivariata, i fattori che rimangono indipendentemente associati sia alla disfunzione diastolica (E/A ratio) che alla presenza di QT lungo sono la gravità di malattia (misurata come Child score , i livelli di aldosterone circolanti, l’esposizione alla terapia antialdosteronica e i livelli di PIIINP.CONCLUSIONI: I nostri risultati suggeriscono che entrambe le alterazioni tipiche della CC (disfunzione diastolica e QT lungo) pèossano derivare da una condizione di aumentata rigidità ventricolare, conseguente a un eccesso di deposizione di matrice extracellulare. Considerati i dati di associazione, il maggiore responsabile dell’aumento del tessuto connettivo a livello miocardico sembra essere la condizione di iperaldosteronismo che caratterizza il paziente con cirrosi epatica, specie nelle fasi avanzate di malattia. In tal senso, farmaci volti a bloccare l’azione dell’aldosterone e la sua sintesi (anti-aldosteronici, ACE-inibitori, sartanici), potrebbero non solo rallentare il processo fibrotico a livello epatico, ma agire anche su quello che coinvolge gli altri organi e, nel nostro caso, il cuore. I dati ottenuti, in particolare, suggeriscono che una maggiore esposizione alla terapia con anti-aldosteronico possa ridurre la prevalenza della disfunzione diastolica: l’ottimizzazione del dosaggio dei farmaci anti-aldosteronici e un più opportuno timing circa l’inizio della sua somministrazione (fin dai primi stadi di malattia o addirittura in corso di ECA) potrebbero, quindi, rappresentare possibili future indicazioni nella complessa terapia di questi pazienti allo scopo di prevenire la complicanza della cardiomiopatia del cirrotico.

Terapia antialadosteronica e prevenzione della cardiomiopatia cirrotica / Ferrari, Mariachiara; Ventura, Paolo; A., Nuzzo; Nascimbeni, Fabio; Romagnoli, Elisa; Vegetti, Alberto; Rossi, Rosario; Moriondo, Valeria; Marchini, Stefano; Modena, Maria Grazia; Pietrangelo, Antonello. - In: INTERNAL AND EMERGENCY MEDICINE. - ISSN 1970-9366. - STAMPA. - Vol.4 (suppl):(2009), pp. S81-S82. (Intervento presentato al convegno 110° Congresso Nazionale della Società di Medicina Interna tenutosi a Roma nel 24-27 Ottobre 2009).

Terapia antialadosteronica e prevenzione della cardiomiopatia cirrotica

FERRARI, Mariachiara;VENTURA, Paolo;NASCIMBENI, Fabio;ROMAGNOLI, Elisa;VEGETTI, Alberto;ROSSI, Rosario;MORIONDO, Valeria;MARCHINI, Stefano;MODENA, Maria Grazia;PIETRANGELO, Antonello
2009

Abstract

BACKGROUND: La “cardiomiopatia cirrotica” [CC] comprende una serie di alterazioni funzionali (disfunzione sistolica ma soprattutto diastolica; presenza di alterazioni strutturali e morfologiche a carico degli atri e dei ventricoli; allungamento del tratto QT all’elettrocardiogramma; presenza di markers sierici suggestivi di sofferenza e/o fibrosi cardiaca) che si instaurano a livello miocardico col progredire della malattia epatica. Poiché la CC è indipendente dall’eziologia dell’epatopatia, diversi fattori bioumorali cirrosi-associati sono stati considerati responsabili del suo sviluppo.SCOPO DEL LAVORO: (1) valutare la prevalenza di CC nei pazienti ricoverati presso un centro epatologico specialistico (2) valutare il grado di correlazione e importanza relativa dei vari fattori bioumorali CC-associati (3) costruire un algoritmo predittivo della presenza di coinvolgimento miocardico nel paziente con cirrosi.MATERIALI E METODI : Abbiamo studiato 50 pazienti (17 donne, età media 65 ± 9 anni) affetti da cirrosi epatica. Abbiamo escluso dallo studio pazienti affetti da cirrosi con storia o evidenza clinica di cardiopatia, pneumopatia, anemia grave, o altra patologia sistemica infiammatoria. Lo studio ha incluso anche un secondo gruppo di 17 pazienti (6 donne, età media 63 ± 7 anni) affetti da epatite cronica attiva (ECA) non cirrotica (biopsia con stadio ISHAK ≤ 4) non in trattamento attivo con terapia antivirale (interferone e/o antivirali) al momento dell’inclusione nello studio e senza storia clinica di cardiopatia, pneumopatia o altra patologia sistemica infiammatoria. Tutti i pazienti arruolati sono stati sottoposti a (1) determinazione della pressione arteriosa (2) ECG per valutazione del QT e QT corretto; (3) valutazione dello stadio di malattia (score Child-Pugh Turcotte e MELD); (4) determinazione dei livelli plasmatici di diverse sostanze coinvolte nella patogenesi della CC e/o considerate come marcatori bioumorali di insufficienza cardiaca [Fattori natriuretici (ANF e BNF), Epinefrina (E), Norepinefrina (NE), attività reninica plasmatica (PRA), Aldosterone (A), Ossido nitrico (NO), Interleuchina 6 (IL-6) e Tumor necrosis factor alfa (TNF-)]; (5) determinazione plasmatica di indici diretti [determinazione del pro peptide n-terminale del pro collagene di tipo III (PIIINP)] e indiretti di fibrosi (score non invasivi di fibrosi APRI, 4-parametrs e Fibroscore). (6) anamnesi farmacologica. Tutti i pazienti sono inoltre stati sottoposti a ecocardiogramma mono e bidimensionale per la determinazione degli indici di funzionalità sistolica e diastolica [FE, Ea, TAPSE, E/A ratio, Deceleration time (DT)].RISULTATI : La prevalenza di deficit diastolico nella nostra popolazione di cirrotici è risultata elevata (il 50% dei pazienti con cirrosi epatica presenta un E/A ratio patologico e il 62% presenta un DT patologico); per entrambi i parametri la prevalenza tende ad aumentare col peggiorare dello stadio di malattia (il 100% dei soggetti in Child C hanno un E/A ratio patologico e il 92% dei pazienti un DT patologico). QT allungato era presente in 19 pazienti con cirrosi epatica (38%) rispetto a 1/16 soggetti con ECA (6.25%) (p<.001). All’analisi univariata gli indici di funzione diastolica (DT e E/A ratio) apparivano significativamente correlati coi livelli di NO r=.414, p=.000 e r=.395, p=.001), TNF-alfa r=-514, p=.000, r=.481, p=.000) , NE r=-.615, p=.000, r=.-569, p=.000), E(r= -.605, p=.000, r= -.569,p=.000) Aldosterone (r= -.476,p=.000; r=.587, p=.000) PRA, (r= -.512, p= .012; r=-656, p=.001), ANP (r= - 521, p=.000; r=.560, p=.000) e BNP (r=-574, p=.001; r=669, p=.000); apparivano inoltre entrambi correlati agli indici di fibrosi diretti (PIIINP) (r=-546, p=.000; r=.524, p=.000) e al punteggio ottenuto con gli scores Fibroscore (r=-.490, p=.000) e 4-parameters (r= - .490, p=.000; r= .583, p=.002). Abbiamo osservato una associazione significativa fra presenza di QT lungo e punteggio Child (OR 1.99, p=.000), durata di malattia (OR 1.077, p=.048), TNF-alfa (OR 1.078, p=.014), Aldosterone (OR 1.003, p=.003) ANP ( OR 1.078, p=.021), BNP (OR 1.076, p=.025), PIIINP (OR 1.027, p=,025), Fibroscore ( OR= 9.24, p=.034) e 4-parameters (1.56, p=.012). Sia i parametri di funzione diastolica (EA ratio = r=.605, p<.000; DT = r=-.612, p=.000) che la presenza di QT lungo ( OR 0.461, p= .000) apparivano correlati all’esposizione (misurata come AUC di tempo per dose assunta) alla terapia diuretica con antialdosteronici. All’analisi multivariata, i fattori che rimangono indipendentemente associati sia alla disfunzione diastolica (E/A ratio) che alla presenza di QT lungo sono la gravità di malattia (misurata come Child score , i livelli di aldosterone circolanti, l’esposizione alla terapia antialdosteronica e i livelli di PIIINP.CONCLUSIONI: I nostri risultati suggeriscono che entrambe le alterazioni tipiche della CC (disfunzione diastolica e QT lungo) pèossano derivare da una condizione di aumentata rigidità ventricolare, conseguente a un eccesso di deposizione di matrice extracellulare. Considerati i dati di associazione, il maggiore responsabile dell’aumento del tessuto connettivo a livello miocardico sembra essere la condizione di iperaldosteronismo che caratterizza il paziente con cirrosi epatica, specie nelle fasi avanzate di malattia. In tal senso, farmaci volti a bloccare l’azione dell’aldosterone e la sua sintesi (anti-aldosteronici, ACE-inibitori, sartanici), potrebbero non solo rallentare il processo fibrotico a livello epatico, ma agire anche su quello che coinvolge gli altri organi e, nel nostro caso, il cuore. I dati ottenuti, in particolare, suggeriscono che una maggiore esposizione alla terapia con anti-aldosteronico possa ridurre la prevalenza della disfunzione diastolica: l’ottimizzazione del dosaggio dei farmaci anti-aldosteronici e un più opportuno timing circa l’inizio della sua somministrazione (fin dai primi stadi di malattia o addirittura in corso di ECA) potrebbero, quindi, rappresentare possibili future indicazioni nella complessa terapia di questi pazienti allo scopo di prevenire la complicanza della cardiomiopatia del cirrotico.
2009
Vol.4 (suppl)
S81
S82
Ferrari, Mariachiara; Ventura, Paolo; A., Nuzzo; Nascimbeni, Fabio; Romagnoli, Elisa; Vegetti, Alberto; Rossi, Rosario; Moriondo, Valeria; Marchini, S...espandi
Terapia antialadosteronica e prevenzione della cardiomiopatia cirrotica / Ferrari, Mariachiara; Ventura, Paolo; A., Nuzzo; Nascimbeni, Fabio; Romagnoli, Elisa; Vegetti, Alberto; Rossi, Rosario; Moriondo, Valeria; Marchini, Stefano; Modena, Maria Grazia; Pietrangelo, Antonello. - In: INTERNAL AND EMERGENCY MEDICINE. - ISSN 1970-9366. - STAMPA. - Vol.4 (suppl):(2009), pp. S81-S82. (Intervento presentato al convegno 110° Congresso Nazionale della Società di Medicina Interna tenutosi a Roma nel 24-27 Ottobre 2009).
File in questo prodotto:
Non ci sono file associati a questo prodotto.
Pubblicazioni consigliate

Licenza Creative Commons
I metadati presenti in IRIS UNIMORE sono rilasciati con licenza Creative Commons CC0 1.0 Universal, mentre i file delle pubblicazioni sono rilasciati con licenza Attribuzione 4.0 Internazionale (CC BY 4.0), salvo diversa indicazione.
In caso di violazione di copyright, contattare Supporto Iris

Utilizza questo identificativo per citare o creare un link a questo documento: https://hdl.handle.net/11380/624677
Citazioni
  • ???jsp.display-item.citation.pmc??? ND
  • Scopus ND
  • ???jsp.display-item.citation.isi??? ND
social impact