Il ruolo del gradiente di pressione venoso epatico nell'era moderna della cirrosi: nuove eziologie e una popolazione target di pazienti da esplorare

Background Nonselective b-blockers (NSBB), by reducing portal pressure gradient (measured by HVPG), may prevent disease complications. However, all studies carried out so far combined patients with compensated and decompensated cirrhosis and were conducted in an era where the majority of patients had virus related cirrhosis. Nowadays the majority of patients have a NASH-related cirrhosis, but their portal hypertension seems not to be fully captured by HVPG, therefore HVPG may be not able to predict their decompensation. Objectives First study. To assess the benefits of NSBBs-HVPG response in patients with compensated or decompensated cirrhosis separately. Second study. To evaluate the agreement between HVPG and direct measure of portal pressure gradient (PP) in patients with NASH cirrhosis compared to those with alcohol or HCV-related cirrhosis. Third study. To examine the relationship between HVPG and hepatic decompensation in patients with NASH-cirrhosis compared to those with HCV-related cirrhosis. Methods First study.
A meta-analysis with data from patients with cirrhosis included in studies that assessed outcomes in HVPG responders and non-responders divided in patients with compensated or decompensated cirrhosis. Second study. Multicenter cross-sectional study including all patients with NASH cirrhosis treated with TIPS from 2010 to 2019, matched with two controls with alcohol or HCV-related cirrhosis. Third study. Multicenter study including all patients with NASH-related cirrhosis with an HVPG measured from 2014 to 2018 compared to those with HCV related-cirrhosis in terms of etiology, HVPG and decompensation. Results First study.
Data from 15 studies (1113 patients) of prophylaxis of variceal bleeding that had reported on outcomes in HVPG responders vs. non-responders to NSBB. In patients without ascites, responders had lower odds of events than nonresponders (OR 0.35; 95% CI, 0.22–0.56) and death/liver transplant (OR 0.50, 95% CI, 0.32–0.78). In patients with ascites, responders had lower odds of events than nonresponders (OR 0.27; 95% CI, 0.16–0.43) and death/liver transplant (OR 0.47; 95% CI, 0.29–0.75). Second study. Patients with decompensated NASH cirrhosis (n=40) compared with matched patients with decompensated cirrhosis due to alcohol (n=40) or HCV (n=40). Correlation between wedged hepatic venous pressure (WHVP) and portal pressure (PP) was excellent in the control group (R: 0.92; ICC: 0.96; p<0.001). Agreement was only moderate in the NASH group (R: 0.61; ICC: 0.74; p<0.001). At multivariate analysis, NASH etiology was independently associated with this disagreement [OR: 4.03 (95% CI 1.60–10.15); p=0.003]. Third study. Patients with NASH-related and HCV-related cirrhosis had similar age, gender, CPT and MELD. Median HVPG was lower in NASH group (13 vs 15 mmHg) beside rates of clinical decompensation and high-risk varices were higher in NASH group (32% vs 25% p=0.019 and 32% vs 27%, p=0.103). NASH group had lower HVPG (17 vs 19mmHg p=0,001) and higher prevalence of decompensation for any HVPG threshold. Conclusion First study. Patients with cirrhosis, with or without ascites, who have NSBB induced- HVPG reduction are at lower risk for adverse events or death. Second study. In patients with decompensated NASH cirrhosis, WHVP underestimates PP. Third study. Patients with NASH cirrhosis have higher prevalence of decompensation at any value of HVPG compared to patients with HCV-cirrhosis.

I beta-bloccanti non selettivi (NSBB), riducendo la pressione portale (misurata mediante HVPG), possono prevenire le complicazioni della cirrosi. Tuttavia tutti gli studi condotti sinora hanno combinato pazienti con cirrosi compensata e scompensata e sono stati condotti in un’era in cui la maggior parte dei pazienti aveva una cirrosi virus correlata. Oggi la maggior parte dei pazienti ha una cirrosi NASH-correlata, la cui ipertensione portale non sembra essere completamente misurabile con l’HVPG che sembra quindi non essere in grado di predirne lo scompenso. Obiettivi Primo studio. Per valutare i vantaggi della risposta ai NSBB mediante HVPG separatamente in pazienti con cirrosi compensata e scompensata. Secondo studio. Per valutare la concordanza tra l’HVPG e la misurazione diretta della pressione portale (PP) nei pazienti con cirrosi NASH rispetto a quelli con cirrosi alcoolica o da HCV. Terzo studio. Per esaminare la relazione tra HVPG e lo scompenso epatico nei pazienti con cirrosi NASH confrontati con quelli con cirrosi HCV. Metodi Primo studio.
Una meta-analisi con dati di pazienti cirrotici inclusi in studi che valutavano gli outcomes in pazienti con risposta all’HVPG vs quelli senza risposta divisi in cirrosi compensata e scompensata. Secondo studio. Studio multicentrico cross-sezionale che include i pazienti con cirrosi NASH trattati con TIPS dal 2010 al 2019, confrontati con due controlli con cirrosi alcolica o da HCV. Terzo studio. Studio multicentrico comprendente i pazienti con cirrosi NASH con una HVPG misurata tra il 2014 e il 2018 confrontati con quelli con cirrosi HCV in termini di eziologia, HVPG e scompenso. Risultati Primo studio.
Dati da 15 studi (1113 pazienti) in profilassi per il sanguinamento da varici che hanno riportato gli outcomes in HVPG responders vs. non-responders ai NSBB. In pazienti senza ascite, i responders avevano una minore probabilità di sviluppare complicanze dei non-responders (OR 0.35; 95% CI, 0.22–0.56) e di morte/trapianto di fegato (OR 0.50, 95% CI, 0.32–0.78). Nei pazienti con ascite, i responders avevano una minore probabilità di sviluppare complicanze dei non-responders (OR 0.27; 95% CI, 0.16–0.43) e di morte/trapianto di fegato (OR 0.47; 95% CI, 0.29–0.75). Secondo studio. Pazienti con cirrosi NASH scompensata (n=40) confrontati con pazienti con cirrosi scompensata da alcool (n=40) o HCV (n=40). La correlazione tra la pressione bloccata della vena epatica (WHVP) e la PP è eccellente nel gruppo di controllo (R: 0.92; ICC: 0.96; p<0.001). Nel gruppo NASH la correlazione è solo moderata (R: 0.61; ICC: 0.74; p<0.001). All’analisi multivariata, l’eziologia NASH è stata significativamente associata con questa mancata correlazione [OR: 4.03 (95% CI 1.60–10.15); p=0.003]. Terzo studio. I pazienti con cirrosi NASH e HCV avevano una simile età, sesso, CPT e MELD. L’HVPG media era più bassa nel gruppo NASH (13 vs 15 mmHg) invece gli eventi di scompenso e le varici ad alto rischio erano maggiori (32% vs 25% p=0.019 and 32% vs 27%, p=0.103). Il gruppo NASH aveva una HVPG più bassa (17 vs 19mmHg p=0,001) ma una mggiore prevalenza di scompenso per ogni livello di HVPG. Conclusioni Primo studio. I pazienti con cirrosi con o senza ascite che sono NSBB- HVPG responder hanno un rischio ridotto di eventi e di morte. Secondo studio. Nei pazienti con cirrosi NASH scompensata, WHVP sottostima PP. Terzo studio. I pazienti con cirrosi NASH hanno una maggiore prevalenza di scompenso per ogni valore di HVPG rispetto a quelli con cirrosi HCV