Utilizzo di adroterapia nel cancro. Una rassegna dei rapporti di HTA e degli studi in corso

Riassunto. Introduzione. Vi è un crescente interesse nell'utilizzo della terapia protonica (TP) e della terapia con ioni di carbonio (CIRT), particolari forme di adrotepia. Entrambe non sono tecnologie di recente introduzione e negli ultimi anni sono state oggetto di valutazione da parte di diverse agenzie di Health Technology Assessment (HTA). Il principale potenziale beneficio di TP e CIRT risiede nella riduzione della tossicità rispetto alla radioterapia convenzionale e risulterebbe in minori effetti collaterali e minore rischio di tumori secondari. Un tale vantaggio sarebbe particolarmente rilevante per i pazienti pediatrici e i giovani adulti. Vi è un considerevole aumento di centri di adroterapia in tutto il mondo, ma le prove a supporto della superiorità di questi trattamenti rispetto alla terapia con fotoni sono generalmente considerate a oggi insufficienti. Obiettivi. Questa analisi ha lo scopo di presentare lo stato dell'arte della ricerca clinica condotta su TP e CIRT, attraverso la sintesi dei risultati dei più recenti rapporti di HTA e la descrizione degli studi clinici attualmente in corso. Metodi. La ricerca per l'identificazione dei rapporti di HTA è stata condotta in tre banche dati considerando il periodo gennaio 2011-giugno 2019 come limite temporale. La qualità dei rapporti di HTA è stata valutata utilizzando lo strumento AMSTAR. La ricerca per gli studi in corso è stata condotta nel luglio 2019 su quattro registri pubblici e sono stati inclusi tutti gli studi identificati. Risultati. La sintesi delle prove disponibili per la TP si basa su cinque documenti di HTA che complessivamente comprendono 295 studi primari di qualsiasi disegno su un totale di 16 indicazioni oncologiche. Un rapporto di HTA ha incluso anche otto linee guida. Tutti i rapporti di HTA inclusi concludono che la qualità della ricerca clinica disponibile è bassa e che non vi sono evidenze sufficienti a supportare i potenziali benefici della TP. Sono stati identificati 72 studi non comparativi e 25 studi comparativi in corso (di cui 17 studi randomizzati che confrontano la protonterapia con un trattamento convenzionale). Per quanto riguarda la CIRT sono stati identificati 5 rapporti di HTA, due dei quali aggiornati e di buona qualità che riportano dati da studi primari. Il rapporto più ampio ha individuato 56 studi su 13 indicazioni cliniche; solo 27 di questi studi (di cui un solo RCT) sono risultati utilizzabili per una sintesi qualitativa che non ha evidenziato prove della differente efficacia e sicurezza di CIRT rispetto alla fotonterapia. L'altro rapporto ha specificamente valutato gli effetti della CIRT su cordomi e condrosarcomi, sottolineando la necessità di cautela nell'interpretazione di risultati eterogenei e in parte contraddittori provenienti da studi di bassa qualità. Sono stati identificati 37 studi in corso, di cui 5 RCT verso trattamento convenzionale e 32 non comparativi. La Tabella A riassume i risultati dell'analisi dei rapporti di HTA e degli studi clinici in corso, riportando il livello di certezza sulla superiorità della TP o della CIRT rispetto alla terapia con fotoni, e la probabilità che la ricerca futura possa risolvere la rimanente incertezza. Conclusioni. Nonostante il numero crescente di centri di adroterapia e di studi clinici pubblicati, vi è una persistente incertezza sul beneficio clinico aggiunto dei trattamenti con adroterapia rispetto alla radioterapia convenzionale, e la ricerca clinica attualmente in corso potrebbe non contribuire a risolvere questa incertezza. Vi è mancanza di consenso sul disegno di studio più appropriato alla valutazione degli effetti dell'adroterapia e mancanza di coordinamento tra i centri per la produzione delle evidenze cliniche necessarie ai decisori, inducendo la conduzione di numerosi piccoli studi di bassa qualità. Questi limiti potrebbero confinare la TP e la CIRT a un utilizzo sperimentale e richiedono che i pazienti che desiderano sottoporsi ai trattamenti siano pienamente informati dei rischi e dell'incertezza degli esiti.