Il trattamento del collo cN0 nel carcinoma della lingua

Risulta universalmente riconosciuta l’importanza oncologica dello svuotamento laterocervicale terapeutico (therapeutic neck dissection - TND) in caso di evidenza clinica o radiologica di metastasi linfonodali. Lo svuotamento elettivo (elective neck dissection - END), nel caso la stadiazione clinica di malattia risulti essere T1-T2/cN0, rimane invece uno degli argomenti più dibattuti degli ultimi cinquant’anni per ragioni legate alla morbilità chirurgica della procedura di dissezione chirurgica latero-cervicale (Kokemueller et al., 2002; Carlson et al., 2006). Attualmente si possono fondamentalmente individuare due scuole di pensiero: una che sostiene la necessità di eseguire lo svuotamento laterocervicale elettivo in unico tempo con la resezione del tumore primario e l’altra che propone la strategia del watchful waiting (attento monitoraggio). Da una parte il 60-80 % dei cN0 trattati risulta privo di metastasi occulte, e pertanto appare essere iper-trattato, ovvero gravato da una maggiore morbilità data da un secondo sito chirurgico al collo (cicatrici cutanee, asimmetria laterocervicale, possibile paresi del labbro inferiore e, in particolare, dolore e perdita di funzionalità della spalla con anche pesanti ripercussioni sulla qualità di vita dei pazienti) . D’altra parte gli esami diagnostici attualmente disponibili non consentono di identificare con sufficiente certezza le metastasi linfonodali; circa il 20-40 % dei colli cN0 operati risultano in seguito avere delle metastasi occulte ed andrebbero inevitabilmente incontro a recidiva latero-cervicale di malattia, se venisse applicata la teoria del watchful waiting. Sempre a supporto dell’intervento elettivo di svuotamento laterocervicale, diversi lavori dimostrano una migliore sopravvivenza e una minor frequenza di recidive in caso di svuotamento elettivo rispetto a quello terapeutico. Finalmente, un ampio studio prospettico randomizzato condotto su 500 pazienti con carcinoma squamo-cellulare T1-T2 del cavo orale dal Professor Anil D'Cruz supporta l’importanza dello svuotamento elettivo. Questo lavoro è stato presentato al congresso annuale dell’ASCO (American Society of Clinical Oncology) e pubblicato nel New England Journal of Medicine nel 2015 (D’Cruz et al., 2015). Secondo lo studio, nei 3 anni osservati, lo svuotamento laterocervicale elettivo (END) aumenta l’overall survival del 12,5% ed il disease free-survival de 23.6% rispetto allo svuotamento terapeutico (TND). Lo stesso lavora dimostra che l’unico fattore realmente legato ad una maggior probabilità di riscontro di metastasi linfonodali sembra essere una profondità del T maggiore di 3 mm, parametro verificabile solo con l’esame istologico del pezzo operatorio e quindi argomento non applicabile per far cadere l’indicazione ad uno svuotamento elettivo. In conclusione dobbiamo considerare che circa un terzo dei pazienti con carcinoma squamocellulare orale presenta tuttora (nonostante le nuove metodiche di imaging) metastasi linfonodali occulte alla diagnosi, e che, se non trattati chirurgicamente al collo durante l’asportazione del T, hanno possibilità di dover essere rioperati a livello latero-cervicale in un secondo tempo, con una minor prospettiva di controllo locoregionale della malattia ed una peggiore prognosi, considerati il maggior volume linfonodale e la possibile invasione extranodale. Quindi, nonostante il rischio di complicanze legate allo svuotamento laterocervicale (nello studio menzionato riguardano comunque solo il 5 % dei pazienti), al momento rimane indicato intervenire in maniera elettiva nei colli cN0. Riteniamo giustificato osservare questa pratica terapeutica perlomeno fino allo sviluppo di metodiche di imaging in grado di garantire una precoce diagnosi di metastasi occulte laterocervicali. Più precisamente lo svuotamento selettivo del collo è indicato nei pazienti con carcinoma squamoso del cavo orale senza evidenza clinica o radiologica di coinvolgimento linfonodale (N0), con un rischio di metastasi occulta del 15% - 20% e per i quali la chirurgia è il trattamento indicato per il tumore primitivo. Considerata l’anatomia del drenaggio linfatico della lingua che abbiamo riportato, ne segue che per i casi cN0 con carcinoma della lingua si esegua lo svuotamento sovraomoioideo elettivo (END), con dissezione del I-II-III livello linfonodale al di sopra del muscolo omoioideo.