Possibili sviluppi per la ricerca nel campo della tubercolosi in Uganda e nei Paesi dell’Africa sub-sahariana.

Introduzione: Nel 1993 l'OMS ha defrnito la tubercolosi (TB) come una emergenza mondiale di sanità pubblica, in risposta al costante aumento dell'incidenza ed alla diffusione di multi-resistenze farmacologiche. Attualmente il 95% dei casi ed il 98% delle morti attribuibili alla TB si verificano nei paesi in via di sviluppo; l'Uganda è stata inclusa dall'OMS tra i 22 paesi che assieme contribuiscono a1l'80% dei casi di TB nel mondo. La Direct Observed Treatment Short Course, in particolare la variante Community Based (CB-DOTS), è la strategia raccomandata a livello mondiale per il controllo della TB nei paesi in via di sviluppo. Sebbene in Uganda la CB-DOTS abbia raggiunto una copertura del 100% già da alcuni anni, i targets di performances diagnostiche e terapeutiche fissati dall'OMS non sono stati raggiunti..Obiettivo: Partendo dall'analisi delle performances del programma nel Distretto di Arua (Regione West-Nile, Uganda), abbiamo cercato di individuare i punti critici e le possibili strategie per il futuro finalizzate al miglioramento del programma di controllo della TB in Uganda e nei paesi dell' Africa Sub-Sahariana.Metodi: Dai registri TB di Distretto e delle Strutture Sanitarie abbiamo ricavato le informazioni riguardanti le caratteristiche dei pazienti notificati nel triennio 2003-2005, il tipo di patologia tubercolare (con espettorato positivo, con espettorato negativo ed extra-polmonare) e l'esito del trattamento. Dai registri TB di laboratorio delle 4 principali strutture sanitarie del Distretto abbiamo estratto i dati circa le attività di diagnosi microscopica diretta dell'espettorato per il periodo Gennaio-Ottobre 2005. Presso l'ospedale di Arua abbiamo raccolto le informazioni riguardanti l'attività di collaborazione TB-HIV/AIDS per il periodo Gennaio 2005¬Marzo 2006.Risultati: Per quanto riguarda gli aspetti diagnostici, nel 26% dei pazienti con sospetta TB polmonare è disponibile solo l'accertamento relativo ad un campione, il quale consente di identificare il 90% dei soggetti che risulteranno positivi; nel 40% dei casi vengono analizzati due campioni di espettorato, in grado di identificare il 99% dei pazienti positivi. I soggetti con meno di 15 anni di età rappresentano una quota molto importante dei nuovi casi di TB notificati ogni anno: il 12% in media dei pazienti ha età compresa tra 0 e 14 anni e di questi il 60% ha meno di 5 anni. La quota di forme polmonari espettorato-negative nella popolazione 0-4 anni raggiunge una percentuale del 76%. La percentuale di pazienti con nuova diagnosi di TB sottoposti al test dell'HIV è del 45%; di questi, 1'86% è risultato sieropositivo.Discussione: L'aspetto della diagnosi microscopica dell'espettorato basato, in accordo con le linee guida internazionali, su tre campioni risulta un punto particolarmente critico, essendo gravato da lunghi tempi di attesa, livelli di qualità spesso dubbi e bassa compliance dei pazienti. I risultati del nostro studio suggeriscono pertanto l'opportunità, come già espresso da alcuni autori in letteratura, di diminuire a due il numero dei campioni da esaminare. La percentuale di forme espettorato-negative nei bambini è risultata molto più elevata rispetto al 20-25% atteso in base alla letteratura. Il dato merita di essere approfondito, in quanto fa sorgere il sospetto di una sovrastima dei casi, soprattutto nelle età più precoci: gli algoritmi diagnostici attualmente raccomandati a livello internazionale per l'identificazione delle forme espettorato-negative nei paesi a risorse limitate sono basati essenzialmente su indicazioni clinico-ananrnestiche, che potrebbero essere migliorate ed adattate al contesto locale. La percentuale di pazienti con TB sottoposti al test dell'HIV è bassa; la quota di siero-positivi è risultata molto più elevata rispetto al 50% atteso in base alle stime dell'OMS, suggerendo una sottostima della prevalenza della coinfezione o una distorsione di selezione del campione da noi esaminato. Ad ogni modo risulta chiaro come le attività di collaborazione TB-HIV/AIDS debbano essere rinforzate e strettamente monitorate, al fine di ottenere un buon livello di integrazione nella pratica di routine ed una valutazione affidabile del pattern di diffusione della TB nei soggetti sieropositivi e nella popolazione generale.Dal nostro studio emerge complessivamente come vi siano numerosi aspetti da studiare ed approfondire nell'epidemiologia e nel programma nazionale per il controllo della TB in Uganda. Il supporto tecnico e finanziario dei donatori, delle grandi agenzie internazionali e delle organizzazioni che operano nei paesi in via di sviluppo deve essere pertanto rivolto anche all'analisi critica delle performances ed all'individuazione di nuove strategie che potenzino gli attuali programmi di controllo della tubercolosi.