IL LEAF EXPANDER: La rivoluzione dell'espansione mascellare confortevole in età pediatrica senza collaborazione e verso la guida autonoma

Benché l’interesse per il deficit di sviluppo del mascellare superiore risalga agli albori della medicina, il suo studio continua a rappresentare un problema centrale in Ortognatodonzia, per la molteplicità dei fattori eziologici e delle soluzioni terapeutiche che lo caratterizzano. Il deficit trasversale del mascellare superiore è infatti una componente molto frequente delle malocclusioni, sia dentali che scheletriche, generalmente accompagnata da crossbite posteriore e/o da affollamento dell’arcata superiore. La frequenza del crossbite nella popolazione generale può spaziare dal 6 al 30 %, nelle diverse statistiche. Le possibilità che si verifichi un’autocorrezione spontanea in caso di cessazione dei fattori eziologici, quali alcune abitudini viziate, sono alquanto ridotte. I casi, poi, in cui la discrepanza trasversale da deficit mascellare, in soggetti in crescita, provoca shift occlusale mandibolare, sono da considerarsi una vera e propria urgenza ortodontica, in considerazione delle asimmetrie scheletriche che possono derivarne. È ben noto che la possibilità di realizzare l'espansione delle basi ossee mascellari diminuisce con il crescere dell'età. La maggior parte degli Autori che si sono interessati nell'attività della sutura medio-palatina sono concordi nel ritenere che la sua obliterazione inizi a manifestarsi intorno ai 14-16 anni di età per completarsi dopo il 30° anno, rendendo così di fatto irrealizzabile l’espansione ortopedica. Anche secondo Profitt l’età media oltre la quale è meno probabile ottenere una espansione ortopedica è di 15-16 anni nei maschi e di 13-14 anni nelle femmine. La maggior parte degli Autori ritiene che l’espansione scheletrica oltre i 16 anni di età, risulti difficoltosa o impossibile anche a causa della progressiva obliterazione del sistema suturale circummascellare; tipping dei molari, bending dei processi alveolari e fenestrazioni della corticale alveolare sono i rischi principali a cui espone l’espansione ortopedica a fine crescita. Ne consegue la necessità di una accurata valutazione diagnostica precoce che permetta di classificare i pazienti in base alla tipologia di deficit mascellare che li caratterizza e di applicare quindi i protocolli clinici più appropriati, in modo particolare intervenendo tempestivamente in età evolutiva. A tal proposito ricordiamo anche le Raccomandazioni Cliniche in Odontostomatologia, pubblicate nel 2017 a cura del Ministero della Salute, che intervengono sul tema delle problematiche mascellari trasversali, recitando testualmente: “Hanno un particolare rilievo per le possibili implicazioni nello sviluppo di asimmetrie scheletriche e per la stretta relazione tra dimensioni trasversale, sagittale e verticale. Tra le problematiche trasversali quelle riconducibili ad una contrazione del mascellare presentano un’elevata frequenza, dato ancora più rilevante quando nella definizione di contrazione del palato viene considerato anche un rapporto occlusale trasversale testa a testa.” Molti Autori, nell’arco di decenni, hanno realizzato apparecchi per l’espansione mascellare, differenti per caratteristiche tecniche e biomeccaniche, per ammontare dell’espansione ottenibile e per tipologia delle modificazioni prodotte (ortodontiche/ortopediche/miste). Tutte le tecniche hanno in comune l'applicazione di forze che agiscono in senso vestibolare sui denti pilastro, in grado di determinare modificazioni morfologiche del mascellare, le cui caratteristiche sono legate principalmente a tre fattori: a) età del paziente (età evolutiva o fine crescita), b) tipo di forza applicata (leggera = ortodontica/pesante = ortopedica), c) tempo di applicazione della forza (continua/discontinua/intermittente). Da circa dieci anni la nostra attenzione si è focalizzata sulle modalità di azione e sull’efficacia clinica dell’espansore riattivabile con molle a balestra in Ni-Ti MEMORIA®, brevettato da Leone s.p.a. di Sesto Fiorentino (FI), denominato Leaf Expander, nato nel 2013 da una evoluzione del concetto su cui si basava il suo predecessore, l’E.L.A. (Espansore Lento Ammortizzato), dotato di una molla compressa riattivabile in acciaio. L’espansione mascellare con Leaf Expander è una tecnica che utilizza un dispositivo ortodontico fisso, dotato di una vite centrale e di due o più molle a balestra in nichel-titanio; l’attivazione della vite genera la compressione delle molle, che successivamente si espandono gradualmente determinando l’allargamento del palato. In dentatura permanente il L.E. viene fissato sui primi molari permanenti e, di norma, reca bilateralmente estensioni sui canini. Nei soggetti in dentatura mista, al fine di rispettare l’integrità amelo-parodontale dei molari permanenti, consigliamo di utilizzare come denti di appoggio i secondi molari da latte, previa verifica clinica e radiologica della loro stabilità; anche in questo caso si prevedono estensioni sui canini decidui, se presenti. Con questa modalità di impiego i sesti, non ancorati al dispositivo, vanno incontro ad un’espansione spontanea pari a circa il 60% di quella che si verifica a livello degli E, contestualmente ad una rotazione disto-vestibolare che tende a correggere la discrepanza molare nei casi di II classe. Il Leaf Expander può essere di tipo riattivabile o di tipo preattivato, a seconda che la molla possa essere ricompressa più volte dal clinico, alla poltrona, oppure compressa una sola volta dal tecnico, in fase di costruzione del dispositivo, per un ammontare sufficiente ad ottenere l’intera espansione programmata. La terza modalità di attivazione (two in one) è di tipo misto e prevede di utilizzare dapprima la vite, per ottenere forze pesanti, e successivamente le balestre ni-ti, per generare forze leggere. In questo modo il Leaf Expander può essere utilizzato anche con modalità “ibrida”, ortopedica e ortodontica. Nell’ambito dei dispositivi di espansione il L.E. viene generalmente ricompreso nella categoria S.M.E. (Slow Maxillary Expansion), enfatizzando come caratteristica principale il “tempo” richiesto per conseguire i risultati attesi, che si presume lento. In realtà, se si considera che la durata di impiego del L.E. (10 -12 mesi in media) comprende sia la fase attiva che la fase contentiva, la somma dei tempi risulta del tutto sovrapponibile a quella della R.E.P. (espansione + contenzione). Secondo la nostra opinione, la caratteristica che qualifica maggiormente il dispositivo, piuttosto che il “fattore tempo”, è la “modalità d’azione”, ovvero, non tanto l’aspetto “slow” quanto piuttosto “low force”! Il Leaf Expander, infatti, permette di realizzare l’espansione mascellare con forze leggere e continue, predeterminate per intensità, direzione e ammontare dello spostamento, senza collaborazione e senza dolore. Grazie alle sue peculiari caratteristiche, il Leaf Expander può essere utilizzato sia in pazienti in età evolutiva sia in soggetti con sutura palatina matura, con cospicui vantaggi nel trattamento dei casi borderline, che svilupperanno una risposta più o meno scheletrica in funzione della reattività residua della sutura. In tutti i casi il L.E. permette di correggere il deficit trasversale del mascellare superiore, prevalentemente mediante rimodellamento dento-alveolare, e di migliorare l’occlusione, la masticazione, il volume delle vie aeree e lo spazio d’eruzione dei denti. La semplificazione della gestione clinica dei casi di espansione mascellare è sorprendente: un vero e proprio cambio di paradigma! Le attivazioni richieste sono poco numerose, (variano da zero per il tipo preattivato a tre in media per il tipo riattivabile), non provocano dolore e non richiedono alcuna collaborazione domiciliare. Le attivazioni vengono eseguite in Studio, nel corso di controlli clinici che possono essere programmati ogni 6 settimane, grazie alla predicibilità dell’ammontare dell’espansione e all’assenza di effetti collaterali negativi. La digitalizzazione delle procedure, da parte sua, ha azzerato tutte le manualità più sgradite al paziente e spesso causa di imprecisioni ed errori operatore-dipendenti, come la scelta delle bande o la cementazione di manufatti tradizionali, riducendo drasticamente i tempi alla poltrona, con i relativi costi, ed aumentando di molto confort e sicurezza per il paziente. Lo sviluppo tecnologico, clinico e scientifico del nuovo dispositivo, ha coinvolto gli Autori di questo volume, con diverse competenze ma con pari, entusiastico, impegno, dai primi prototipi fino ad oggi. Contemporaneamente, l’esperienza clinica di migliaia di casi trattati nei cinque continenti da molteplici ortodontisti, sommata ad una solida base di ricerca scientifica, ha portato il Leaf Expander a rappresentare oggi un riferimento affidabile e predicibile, efficace ed efficiente, sicuro ed ergonomico, a disposizione del clinico per la risoluzione di numerose malocclusioni caratterizzate da deficit mascellare.