Difficoltà nella identificazione della fonte ambientale di Legionella: un esempio dalla pratica clinica di casi comunitari inizialmente classificati come nosocomiali

Introduzione I casi di polmonite da Legionella sono in aumento in tutto il mondo in parte per la maggior capacità diagnostica, in parte per la molteplicità delle possibili fonti di contagio, con comparsa sempre più frequente di focolai epidemici, la cui origine è spesso difficile da identificare. In Germania, come in altre realtà europee, sono state sospettate come reservoirs le torri di raffreddamento, ma la connessione con i casi raramente è stata possibile. Per quanto riguarda casi singoli o clusters epidemici eventualmente contratti in strutture di ricovero e cura, l'associazione con la contaminazione ambientale viene effettuata sulla base del periodo di incubazione della malattia, anche se la complessità clinica dei pazienti rende talora difficile stabilire l'esordio dei sintomi. In questo studio, riportiamo alcuni casi di polmonite da Legionella diagnosticati nel Policlinico Universitario di Modena, inizialmente classificati come nosocomiali, ipotesi poi smentita da un approfondimento sulle caratteristiche molecolari dei ceppi clinici e ambientali. Materiali e Metodi Nel periodo aprile e maggio 2018, sono stati diagnosticati tramite ricerca dell’antigene urinario tre casi di polmonite da Legionella in pazienti immunodepressi con importanti co-morbilità, il cui ricovero era compatibile con il periodo di incubazione della malattia. Sono state condotte analisi colturali sui campioni idrici nei reparti e stanze in cui i pazienti avevano soggiornato e si è provveduto all’isolamento colturale del microorganismo su espettorato, con successiva analisi di tipizzazione molecolare con metodica RAPD-PCR e Sequence-Based Typing (SBT). I ceppi isolati dai pazienti sono stati confrontati con ceppi ambientali isolati e conservati al Policlinico. Le indagini disposte dalla Direzione Ospedaliera sono state condotte nei laboratori dell'Università e in parallelo dal Servizio di Igiene e Sanità Pubblica che ha anche disposto verifiche nelle abitazioni dei pazienti. Risultati L'esame colturale dell'escreato dei tre pazienti è risultato positivo per L. pneumophila (Lpn) sierogruppo (sg) 1. Dall’analisi di genotipizzazione, i ceppi isolati dai pazienti presentano profili SBT diversi (ST 18, ST2632, ST263 l) con basso grado di similarità. Le indagini ambientali condotte nell’ospedale e nelle abitazioni sono risultate tutte negative. L'analisi molecolare di dieci ceppi storicamente isolati nel Policlinico ha riscontrato in tutti Lpn ST1, con alto grado di similarità tra loro, ma dissimili dai ceppi clinici. Conclusioni I casi riportati evidenziano la difficoltà di definire come nosocomiali polmoniti da Legionella che insorgono in pazienti complessi, ricoverati a più riprese in ospedale. Lo studio delle caratteristiche molecolari dei ceppi clinici e ambientali ci ha permesso infatti di classificarli come casi singoli di origine comunitaria, diversi l'uno dall'altro e non inquadrabili come un cluster di origine nosocomiale. Nell'ospedale, tutte le fonti idriche sono risultate legionella-free, anche grazie ai sistemi di disinfezione adottati da tempo, e la mancata similarità tra i tre ceppi clinici e quelli isolati e conservati nella ceppoteca ospedaliera ha confermato che si trattava di microrganismi estranei alla struttura. Lo studio mette in evidenza la possibilità di slittamenti temporali nel periodo di incubazione della polmonite da Legionella, particolarmente in pazienti gravemente compromessi, e ciò rende problematica la ricerca delle fonti del contagio sia nelle polmoniti nosocomiali che in quelle comunitarie